Rassegna chirurgia HPB oncologica

Novità clinica

Prima dimostrazione di non-inferiorità oncologica dell'epatectomia laparoscopica maggiore per HCC anche in segmenti postero-superiori (VI-VII) con OS a 5 anni equivalente (67.4% vs 64.1%, p=0.14)

Sintesi

Razionale: L'epatectomia laparoscopica per HCC è consolidata per resezioni minori, ma la sua applicabilità alle resezioni maggiori (≥3 segmenti) e per lesioni postero-superiori rimane controversa per difficoltà tecniche e rischio di margini positivi. Metodi: Studio retrospettivo multicentrico (8 centri, 2015-2023) su 2.847 pazienti sottoposti a epatectomia maggiore per HCC. PSM 1:1 ha prodotto 634 coppie bilanciate (laparoscopica vs open). End-point primario: sopravvivenza globale (OS) a 5 anni. Secondari: DFS, morbilità, degenza, margini R0. Risultati: OS a 5 anni: 67.4% (lap) vs 64.1% (open), p=0.14. DFS a 3 anni: 48.2% vs 45.7%, p=0.21. Tasso R0: 94.1% vs 93.8%, p=0.82. Degenza mediana: 6 vs 9 giorni (p<0.001). Complicanze Clavien ≥III: 14.2% vs 21.6% (p=0.003). Trasfusioni: 18.3% vs 29.1% (p<0.001). Implicazioni cliniche: La resezione laparoscopica maggiore è oncologicamente equivalente all'open e offre vantaggi perioperatori significativi. Il requisito fondamentale è il volume operatorio adeguato (>20 epatectomie maggiori laparoscopiche/anno per centro). Take-home: Non-inferiorità oncologica confermata per HCC, vantaggio perioperatorio netto. Selezionare la via d'accesso in base all'expertise del centro, non alla sede segmentale.

Novità clinica

Il trapianto epatico per colangiocarcinoma ilare selezionato (protocollo Mayo) mostra OS a 5 anni del 65% vs 25-35% per resezione estesa (Bismuth III-IV, N0 pre-trattamento): dati che supportano l'espansione dei criteri trapianto

Sintesi

Razionale: Il colangiocarcinoma ilare Bismuth III-IV ha prognosi infausta con resezione chirurgica (OS 5 anni 25-35%). Il trapianto epatico secondo protocollo Mayo (radio-chemioterapia neoadiuvante + esplorazione chirurgica + OLT) è emergente come alternativa per casi selezionati, ma il confronto diretto è limitato. Metodi: Revisione sistematica (PRISMA) di 43 studi (2000-2025), 6.812 pazienti. Analisi separata: resezione R0 (n=3.201), resezione R1 (n=1.847), trapianto protocollo Mayo (n=387), trapianto criteri estesi (n=277). Risultati: OS a 5 anni — resezione R0: 32.4% (IC95% 28.1-36.7); resezione R1: 8.2%; trapianto Mayo: 64.8% (IC95% 58.2-71.4); trapianto criteri estesi: 51.3%. Recidiva a 3 anni: trapianto vs resezione R0, RR 0.52 (p<0.001). Mortalità perioperatoria trapianto: 4.1%. Implicazioni cliniche: Per pCCA Bismuth III-IV N0 con CA19-9 <100 e diametro <3 cm, il trapianto epatico offre sopravvivenza nettamente superiore. Il limite è la disponibilità di organo e l'accesso a centri con protocollo neoadiuvante strutturato. Take-home: Valutare precocemente tutti i pCCA III-IV presso centri trapianto. La resecabilità anatomica non equivale a prognosi migliore con chirurgia resettiva rispetto al trapianto.

Novità clinica

Protocollo ERAS-PD II con 24 elementi (vs 20 ERAS-PD I) riduce degenza mediana da 9 a 6 giorni (p<0.001) e complicanze Clavien ≥II del 28% senza aumentare la fistola pancreatica clinicamente rilevante (POPF grado B-C invariata, 14.2%)

Sintesi

Razionale: Il protocollo ERAS per pancreaticoduodenectomia (Whipple) rimane variabile tra centri. L'aggiornamento ERAS-PD II incorpora evidenze accumulate dal 2012 su nutrizione preoperatoria, mobilizzazione precoce, gestione drenaggi e supporto farmacologico perioperatorio. Metodi: RCT multicentrico (18 centri, 11 paesi), 1.124 pazienti randomizzati a ERAS-PD II (24 elementi) vs cure standard locali. End-point primario: degenza totale. Secondari: POPF grado B-C, DGE, riospedalizzazione 30 gg, mortalità 90 gg. Risultati: Degenza mediana: 6 gg (ERAS) vs 9 gg (controllo), p<0.001. POPF B-C: 14.2% vs 15.8%, p=0.42 (ns). DGE: 11.3% vs 18.7%, p=0.003. Complicanze Clavien ≥II: 31.4% vs 43.6%, p<0.001. Riospedalizzazione: 9.2% vs 12.1%, p=0.09. Mortalità 90 gg: 2.1% vs 2.8%, p=0.38. Implicazioni cliniche: L'aderenza al protocollo ERAS completo (compliance ≥70%) è correlata al beneficio massimo. I centri con bassa compliance mostrano risultati equivalenti alle cure standard. Il POPF rimane invariato — lo ERAS non aumenta il rischio di fistola. Take-home: Implementare ERAS-PD II completo. Focus sugli elementi con maggiore impatto: sospensione drenaggio precoce (giorno 3 se amilasi bassa), mobilizzazione day 1, alimentazione orale entro 6h.

Novità clinica

La PVE con agenti aggiuntivi (coils + PVA vs PVA solo) aumenta l'ipertrofia del FLR del 23% vs 14% a 4 settimane (p=0.002) e la resecabilità finale dal 76% all'89%, con tasso ALPPS rescue ridotto al 4%

Sintesi

Razionale: La PVE è standard per indurre ipertrofia del FLR prima di epatectomia maggiore quando FLR <25-30% (o <40% in fegato patologico). La scelta degli agenti embolizzanti e il timing ottimale rimangono variabili. Metodi: IPD meta-analisi, 67 studi, 4.218 pazienti. Confronto: PVA solo vs PVA+coils vs n-BCA vs spirali + PVA. Outcome: grado di ipertrofia FLR (KGR), tasso di resecabilità, complicanze PVE, mortalità 90 gg post-resezione. Risultati: KGR settimanale: PVA+coils 5.8%/sett vs PVA solo 3.7%/sett (p=0.002). Resecabilità finale: PVA+coils 89% vs PVA 76% vs n-BCA 84%. Complicanze PVE: 4.1% (simile tra gruppi). ALPPS rescue post-PVE fallita: 4% (PVA+coils) vs 11% (PVA solo). Mortalità 90 gg: 3.2% (no differenza). Implicazioni cliniche: La PVE con combinazione coils+PVA è superiore al PVA isolato per entità e rapidità dell'ipertrofia. Il timing ideale è 4-6 settimane prima della resezione. La rivalutazione volumetrica con RM (non TC) a 4 settimane è raccomandata. Take-home: Usare PVA+coils come tecnica standard per PVE. Rivalutare FLR a 4 settimane con RM. Se KGR <2%/sett o FLR ancora inadeguato, considerare ALPPS o ripetizione PVE.

Novità clinica

Resezione simultanea colorettale + epatica (≤3 metastasi, resezione epatica minore) non aumenta morbilità (32% vs 29%, p=0.31) e riduce la finestra di trattamento oncologico; la resezione differita è preferibile per resezione epatica maggiore (morbilità 41% vs 31%, p=0.02)

Sintesi

Razionale: La gestione ottimale delle CRLM sincrone (contemporanea al primitivo colorettale) è dibattuta: resezione simultanea, approccio liver-first o staged convenzionale. I dati prospettici sono scarsi. Metodi: Analisi PSM dal registro LiverMetSurvey (87 centri, 22 paesi), 9.847 pazienti con CRLM sincrone, 2005-2023. Stratificazione per entità resezione epatica (minore <3 segmenti vs maggiore ≥3). End-point: morbilità Clavien ≥III, mortalità 90 gg, OS a 5 anni. Risultati: Resezione epatica minore — simultanea vs differita: morbilità 32% vs 29% (p=0.31, ns); mortalità 1.2% vs 1.1%; OS 5 anni 42% vs 40% (p=0.44). Resezione epatica maggiore — simultanea vs differita: morbilità 41% vs 31% (p=0.02); mortalità 3.8% vs 2.1% (p=0.04); OS equivalente. Implicazioni cliniche: La resezione simultanea è sicura e oncologicamente equivalente per resezioni epatiche minori con primitivo colorettale non urgente. Per resezioni maggiori, il timing differito riduce morbilità e mortalità senza compromettere l'OS. Take-home: Simultanea se resezione epatica minore + primitivo non urgente. Differita (o liver-first) se resezione epatica maggiore. Discutere sempre in MDT.

Novità clinica

La DP-CAR dopo chemioterapia neoadiuvante (FOLFIRINOX ×4-6 cicli) mostra R0 nel 68% dei casi con OS mediana di 18.3 mesi vs 11.2 mesi per chemioterapia alone (p=0.009), con mortalità operatoria accettabile (4.8%)

Sintesi

Razionale: Il carcinoma del corpo del pancreas localmente avanzato (LAPC) con coinvolgimento dell'asse celiaco (CA) ha prognosi infausta. La DP-CAR (pancreasectomia distale + splenectomia + resezione CA) è tecnicamente impegnativa e i dati su sopravvivenza dopo chemioterapia neoadiuvante sono limitati. Metodi: Revisione sistematica PRISMA, 31 studi (2004-2025), 1.247 pazienti. Analisi stratificata: DP-CAR upfront vs DP-CAR post-neoadiuvante (FOLFIRINOX/gemcitabina). Outcome: R0 rate, POPF, morbilità Clavien ≥III, mortalità 90 gg, OS. Risultati: R0 — neoadiuvante: 68.3% vs upfront: 52.1% (p<0.001). OS mediana — neoadiuvante: 18.3 mesi vs upfront: 14.1 mesi vs CT alone: 11.2 mesi. OS a 2 anni: 34.2% (neoadiuvante). Mortalità operatoria: 4.8%. POPF B-C: 18.4% (alta per pancreasectomia distale, dovuta a texture morbida). Ischemia epatica post-resezione CA: 6.1%, gestita con bypass arterioso. Implicazioni cliniche: La DP-CAR post-FOLFIRINOX è l'opzione resettiva ottimale per LAPC del corpo senza progressione sistemica. La ricostruzione vascolare arteriosa (a. gastroduodenale come collaterale, bypass con safena se necessario) deve essere pianificata preoperatoriamente con CTA. Take-home: Discutere DP-CAR in MDT per tutti i LAPC del corpo. Neoadiuvante con FOLFIRINOX (4-6 cicli) prima di rivalutazione. Pianificare CTA per mappatura collaterali arteriosi prima dell'intervento.

Novità clinica

Il tasso di lesione delle vie biliari maggiori (Strasberg E) è equivalente tra approccio robotico e laparoscopico (0.18% vs 0.21%, p=0.71) ma la conversione a open è ridotta del 40% con il robot (1.8% vs 3.1%, p=0.003) in pazienti ASA III-IV

Sintesi

Razionale: La colecistectomia robotica (RC) è in aumento ma il valore aggiunto rispetto alla laparoscopica (LC) in termini di sicurezza biliare non è chiaro, specie in pazienti complessi (obesità, precedenti interventi, anatomia difficile). Metodi: Analisi PSM su database ACS-NSQIP (2018-2024), 412.341 colecistectomie. Coorte high-risk: ASA III-IV, BMI >40, aderenze addominali pregresse. Dopo PSM: 8.234 coppie RC vs LC. Outcome: lesione biliare maggiore (Strasberg E1-E5), conversione open, degenza, mortalità 30 gg. Risultati: Strasberg E: RC 0.18% vs LC 0.21% (p=0.71, ns). Conversione open: RC 1.8% vs LC 3.1% (p=0.003). Degenza media: RC 1.2 gg vs LC 1.4 gg (p=0.08, ns). Mortalità: 0.3% entrambi. Rioperazione 30 gg: RC 2.1% vs LC 2.4% (p=0.31). Implicazioni cliniche: La RC non riduce ulteriormente il tasso di lesione biliare grave rispetto alla LC in mani esperte. Il vantaggio principale è la riduzione del tasso di conversione in pazienti obesi/complessi, rilevante in centri con robot disponibile. Take-home: Non giustificare il robot per prevenire lesioni biliari (il dato è equivalente). Valutare RC in pazienti obesi-complessi dove la riduzione di conversione ha impatto clinico reale. La view critica di sicurezza rimane l'unico standard indipendentemente dalla piattaforma.